ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА
Исполнители работы: Бильчугова Екатерина, Воронов Никита, Галактионова Екатерина, Заборская Анна, КорчагинаНаталья, Леонидова Людмила, Николаева Юлия, Рябчун Лариса, Салахова Лейла, Чуркина Екатерина, Черноглазова Анна, Чанышева Ольга — студенты 4 курса СПбГУ
Руководитель работы — Власова Е. Б.
Под остеопорозом понимают приобретенное уменьшение костной массы на единицу объема кости по отношению к нормальному показателю возрастной группы, т.е. данный объем кости содержит меньше костной ткани и больше костномозгового пространства.
Скелет человека не только опорная система, но и самый значительный резерв минералов и важнейший орган минерального обмена веществ. Благодаря этому кость представляет собой динамичную живую ткань с высокой чувствительностью к различным регуляторным, контролирующим механизмам, а также к экзогенным и эндогенным влияниям. Главными регуляторами процессов роста, развития и обновления костной ткани служат три гормона: паратиреоидный гормон (ПТГ), D-гормон, образующийся из витамина D в результате последовательных гидроксилирований в печени и почках, а также кальцитонин — гормон С-клеток щитовидной железы.
Основное действие ПТГ — активация остеокластов, усиление резорбции кости, торможение синтеза коллагена в остеобластах и превращение преостеокластов в остеокласты с высвобождением кальция, фосфора и других солей. При малых дозах или при перемежающемся его введении он повышает остеоенез, возможно, благодаря способствующему эффекту местных факторов роста, которые высвобождаются при костной резорбции. В почках ПТГ усиливает реабсорбцию кальция и тормозит канальцевую абсорбцию фосфата, стимулирует синтез D-гормона. Основное действие кальцитонина торможение остеокластной резорбции, особенно в период повышенной потребности в кальции (например, во время роста, беременности, лактации). D-гормон в кишечнике индуцирует синтез кальций-связывающего пептида, который обеспечивает всасывание кальция, поступающего с пищей. В костях его действие синергично ПТГ — стимуляции костной резорбции. Кроме вышеуказанных, на обмен кальция влияют: половые гормоны (эстрогены и андрогены), тиреоидные гормоны, инсулин, глюкокортикоиды, простагландины, лимфокины и система комплемента.
Развитие костной массы и формирование скелета проходит в три стадии. Фаза роста — от зачатия до 20-25 лет. В этот период масса костной ткани увеличивается в среднем на 8% в год. Вторая фаза — от 20 до 40 лет характеризуется относительным балансом между процессами формирования и резорбции кости. Этот период стабильности костной массы, но, несмотря на прекращение линейного роста, в его первую декаду плотность и общая масса костной ткани продолжают медленно возрастать, достигая пика примерно к 30 годам (величина пика у мужчин примерно на 13% больше, чем у женщин). В третьей фазе — после 30 лет процессы резорбции костной ткан преобладают над остеогенезом. В этот период у лиц обоих полов до 50 лет происходит незначительная убыль — 0,34-0,4% в год, которая продолжается у мужчин на уровне примерно 0,4% в год и к 90 годам достигает в итоге 18,9%. У женщин убыль от 50 до 80 лет жизни намного выше — 0,9-1,1%. Общая потеря к 90 годам составляет 32,4%, в среднем 0,65% в год. Максимальная скорость потери костной массы у женщин отмечается в первые 10 лет после менопаузы. Это происходит за счет усиления резорбции костной ткани на фоне дефицита эстрогенов, оказывающих антирезорбтивное действие. В конечном итоге костная масса снижается до порогового уровня, после чего резко возрастает риск спонтанных переломов позвонков, бедренной кости, запястья. Такая форма остеопороза — опасное, трудно обратимое состояние, поэтому очень важна его профилактика. И первый этап профилактики — ранняя оценка степени риска остеопороза для конкретной женщины.
Факторы риска остеопороза:
Семейная и этническая предрасположенность, а также особенность конституции — повод к тому, чтобы с раннего возраста уделять повышенное внимание целенаправленным физическим упражнениям, сбалансированной, обогащенной кальцием диете, поддержанию нормальной массы тела, исключению курения и отказу от потребления алкоголя.
Питание и минеральные добавки в профилактике остеопороза
Наибольшая роль в формировании и поддержании костной массы признается за кальцием. Повышенное потребление кальция в подростковом возрасте способствует достижению более высокой пиковой костной массы и профилактике будущих переломов, а в пожилом возрасте он помогает сохранить целостность костной ткани — резервуар, из которого макроэлемент может быть использован для поддержания уровня его во внеклеточных жидкостях. Дефицит кальция обусловленный особенностями питания, снижением всасывания его в кишечнике или недостатком витамина D, приводит к активации ПТГ, который запускает процесс ремоделирования костной ткани, приводя к снижению минерализации костей. Достаточное поступление кальция с пищей считается важной составляющей любой схемы профилактики и лечения остеопороза. При этом рекомендуется принимать любые препараты кальция в составе пищевых продуктов, в том числе и кальций содержащие продукты на ночь, что обуславливается циркадным ритмом резорбции кости. Предпочтительнее естественный путь поступления кальция в составе пищевых продуктов. Наиболее богаты кальцием молочные продукты (молоко, творог, сыр и др.), сухофрукты, орехи, овощи (капуста, сельдерей, лук, оливки) и рыба (консервированная или вяленая).
Суточная потребность в кальции:
С целью восполнения недостатка кальция в потребляемой пище могут быть использованы различные препараты, содержащие его соли (глюконат, лактан, карбонат и др.). В состав многих препаратов он входит в виде карбоната, недостаток которого — низкая растворимость, поэтому кальций лучше использовать в виде других солей.
Удобная форма — быстрорастворимые таблетки. Прием 1-2 таблеток в сутки обеспечивает поступление 500 — 1000мг. кальция. Длительное применение кальция снижает скорость утраты костной массы и риск развития переломов и обычно не отражается на концентрации его в крови (хотя гиперкальциемия — противопоказание к назначению препарата). Это связано с тем, что уровень кальция в плазме обычно находится под четким контролем ПТГ, кальцитонина и витамина D. У женщин кальций следует применять в первую очередь в подростковом периоде (с целью обеспечения более высокой пиковой массы), во время беременности и лактации (для компенсации потерь кальция) и после 35 лет до старости (с целью снижения темпов уменьшения костной массы).
Альтернативной кальциевой диете или кальциевым добавкам может служить повышение уровня его абсорбции в желудочно-кишечном тракте, которое достигается назначением витамина D и его препаратов или снижение уровня экскреции кальция с мочой путем уменьшения поступления натрия (увеличенное потребление поваренной соли — одна из причин потери костной массы у пожилых людей).
Помимо кальция, в формировании и поддержании костной массы участвуют такие микроэлементы, как магний, медь, марганец, но их значение изучено мало. Магний необходим для активации биохимических реакций при формировании кости. Рекомендуется принимать по 1 мг. магния на каждые 2 мг кальция. Медь имеет существенное значение для обмена веществ в соединительной и костной тканях. Она необходима для ковалентной поперечной связи пептидных цепей в коллагеновых и эластических волокнах соединительной ткани. Рекомендуется принимать 2-4 мг. в сутки. Марганец важен для образования костной ткани, он входит в состав ферментов, необходимых для обмена веществ в хряще и соединительной ткани. Рекомендуется 20-40 мг. аспартата марганца в день.
Исключение вредных воздействий
Помимо включения в пищевой рацион кальцийсодержащих продуктов, необходимо исключить воздействие негативных компонентов, таких, как фосфаты (при увеличении концентрации они связываются с кальцием, и возникает опасность эктопического осаждения, т.е. образования осадка кальция вне костей), животные протеины и натрий. Фториды способствуют увеличению костной массы, но при передозировке приводят к повышению хрупкости костей. Богатая белками и жирами (в первую очередь животного происхождения) пища угнетает всасывание кальция в кишечнике и стимулирует гиперкальцийурию. Алкоголь оказывает прямое антиостеобластное действие, а вызванные им изменения органов желудочно-кишечного тракта подавляют всасывание кальция. Курение ускоряет резорбцию кости, а также способствует формированию более низкой пиковой костной массы. У женщин-курильщиц раньше наступает менопауза, они имеют меньшую костную массу по сравнению с некурящими. Курение способствует инактивизации эстрогенов, развитию респираторного ацидоза и атеросклеротических изменений в сосудах, питающих позвоночник. Отрицательное действие на костную ткань оказывает кофеин, повышающий экскрецию кальция с мочой.
Физическая нагрузка
В клинике при абсолютном постельном режиме деминерализация начинается через 4-6 недель, а через 4 месяца она может достичь 15%. При этом обратное развитие остеопороза будет затруднено — любой интенсивности физические упражнения могут способствовать нарастанию костной массы не более чем на 1-2 %. Правильно организованные физические нагрузки являются важным фактором профилактики инволюционного остеопороза, особенно у пожилых людей, имеющих показания к постельному режиму. У молодых женщин регулярная физическая активность с нагрузкой на весь скелет способствует формированию более высокой пиковой костной массы.
Сходный эффект наблюдается и у женщин в постменопаузе, однако у них после отмены упражнений костная минеральная плотность возвращается к исходному уровню.
Однако чрезмерно интенсивная нагрузка ведет к аменорее, которая сопровождается снижением костной минеральной плотности. Следовательно, только регулярная, умеренная физическая нагрузка способна принять участие в профилактике остеопороза. Помимо влияния на уровень минерализации костей, роль физических упражнений заключается также в укреплении мышц и улучшении координации движений, что важно при профилактике падений — непосредственной причины переломов.
Только комплексное решение проблемы первичной профилактики остеопороза позволит получить значительные изменения в распространенности заболевания и частоте связанных с ними переломов на уровне популяции. Наиболее простые меры профилактики остеопороза должны включать модификацию питания и формирования здорового образа жизни. Образовательные программы в сфере остеопороза необходимо начинать со школьников 9-12 лет, так как они более других восприимчивы к изменениям в диете и образе жизни и стимулируют к этому своих родителей.
Вторичная профилактика остеопороза у женщин
Второй этап профилактики остеопороза начинается в возрасте 30 лет. Предварительно
проводят абсорбционную остеометрию для оценки пика костной массы. Женщины с
низкой массой составляют группу риска
постменопаузального остеопороза. Они подлежат диспансерному наблюдению, особенно
после менопаузы, с объективным контролем за динамикой костной массы. Если ее
потеря превышает 1 % в год, то в дополнение к перечисленным выше мерам первичной
профилактики назначают медикаментозную терапию. Препараты, влияющие на состояние
костной ткани, разделяют на 2 группы:
Антирезорбтивные средства
Эстрогены блокируют активацию остеокластов, активируют синтез кальцитонина, блокируют активность ПТГ (путем снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов). Они активируют процессы гидроксилирования витамина D в почках и превращение его в активную форму (1,25 дигидроксихолекальциферол, кальцитриол), усиливают всасывание кальция в кишечнике. При этом не только останавливается потеря массы кости, но и увеличивается минеральная плотность костной ткани. Однако имеются и негативные последствия: гиперплазия, эндометрия с нерегулярными маточными кровотечениями и риском озлокачествления, повышенный риск холелитиаза, задержка жидкости в организме, прибавка в весе, масталгия и мастопатия, увеличение вероятности возникновения рака молочной железы. Для предупреждения гиперпластических процессов в эндометрии, опасных геморрагиями и метаплазией, эстрогены комбинируют с гестагенами. Противопоказаниями к назначению эстрогенов являются: предрасположенность к экстрогензависимым опухолям, тромбофлебит и склонность к тромботическим осложнениям, тяжелые формы сахарного диабета, печеночная и почечная недостаточность. Применяются следующие препараты: климен, циклопрогенова, дивитрен, климонорм, ливиал, местранол, презумен. Доза этинилэстрадиола составляет 10-20 мкг в день, местранола- 10 мкг в день, а конъюгированных эстрогенов ( например, презумена) 0,65-1, 25 мг/день по 3-4 недели с последующим перерывом в 1 неделю. Для профилактики остеопороза показано проведение гормонотерапии в течение 5-8 лет постменопаузы.
Кальцитонин
Кальцитонин используется при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов. Он тормозит резорбцию кости за счет угнетения активности и уменьшения количества остеокластов и увеличивает поступление кальция и фосфора в кость. В клинической практике широко используется синтетический кальцитонин лосося (миокальцик). Рекомендуется вводить 100 МЕ в сутки, подкожно или внутримышечно курсами (10 дней в месяц) в течение 3-6 месяцев.
Бифосфонаты
Бифосфонаты — синтетические аналоги неорганического пирофосфата — эндогенные регуляторы костного обмена, снижающие резорбцию костной ткани. Бифосфонаты связываются с гидроксиапатитом и долгое время удерживаются в местах активного костеобразования, не подвергаясь действию фосфатаз. К этой группе относятся клодронат, эпидронат, памидронат, алендронат (Фосомакс). Назначают эти препараты прерывистыми курсами — по 14 дней 1 раз в 3 месяца. В высоких дозах бифосфонаты могут блокировать минерализацию костей.
Витамин Д
Витамин Д стимулирует всасывание кальция и фосфора в кишечнике; воздействует на процессы резорбции и на процессы формирования кости (посредством блокады секреции ПТГ); увеличивает концентрацию кальция и фосфора в матриксе кости и стимулирует его созревание; воздействует на факторы роста, способствуя повышению прочности костей скелета. Подбор дозы витамина Д3 проводится в течение первых 2 недель под контролем уровня сывороточного кальция; в последующем необходим контроль содержания кальция 1 раз в 2-3 месяца.
Фармакологическая профилактика должна подразумевать индивидуальный подход к каждому пациенту, с учетом сопутствующих заболеваний, динамики ведущего процесса, с учетом оценки процессов ремоделирования костной ткани. Любая программа медикаментозной профилактики остеопороза должна проводиться годами под четким врачебным контролем. Необходимо проводить измерение минеральной плотности кости посредством денситометрии и контроль уровня кальция в крови.
Используемая литература
| Перейти к оглавлению | |
|||||
| ||||||
|
|
|
|
||||